INFORMACIÓN AL PACIENTE CON SINDROME CORONARIO AGUDO

Cuando el corazón se enferma:
El corazón es una cavidad muscular que se contrae en forma rítmica bombeando sangre para nutrir a todo el organismo. Este músculo a la vez toma su alimento de la sangre que le llega a través de las tres arterias coronarias llamadas coronaria derecha, descendente anterior y circunfleja. Estas arterias se enferman a lo largo de la vida acumulando grasa en sus paredes, esto se denomina ateroesclerosis coronaria o enfermedad ateroesclerótica. La obstrucción de estas arterias puede manifestarse con un síntoma en el pecho llamado angina o angor. El angor es un dolor opresivo, que puede irradiar al cuello, la mandíbula, los brazos o la espalda. Puede acompañarse de nauseas, mareos, sudoración o palpitaciones. Es el grito del corazón cuando sufre falta del oxígeno. La aparición repentina de la angina se llama Sindrome Coronario Agudo; médicamente puede tratarse de un Infarto Agudo de Miocardio o de una Angina Inestable.



En el infarto agudo de miocardio parte del corazón muere porque la obstrucción completa de una arteria coronaria le priva de oxígeno. La pérdida consecuente de función es suplida por el resto del músculo que no ha sido dañado. ¿Cuál es el tratamiento en este momento agudo? La desobstrucción precoz de la arteria tapada.

En la angina inestable una parte del corazón padece "isquemia", que no es muerte de células cardíacas sino sufrimiento reversible por falta transitoria de oxígeno. Ocurre porque una arteria coronaria ha progresado más o menos rápidamente en su grado de obstrucción y el tratamiento es que la arteria se tape.

Es probable que durante su internación se le hayan realizado algunos procedimientos como los que se detallan a continuación. Converse con su médico acerca del resultado de los mismos y de la necesidad futura de otros procedimientos.

• Coronariografía: Mediante un catéter (una especie de manguera muy fina) se enhebran sus arterias coronarias y se les inyecta una sustancia de contraste. La imagen de su árbol coronaria es visualizada en una pantalla de televisión y se toman decisiones médicas de acuerdo a los hallazgos.
• Angioplastía : Otro catéter que incluye un balón (globo inflable) en la punta se utiliza para dilatar o expandir la obstrucción arterial.
• Stent: En el lugar de la obstrucción se coloca una malla metálica (una especie de rulero que se expande) para mantener la arteria abierta.
• Cirugía de By pass coronario: Se usa una arteria o vena de otra parte del cuerpo para llevar la sangre puenteando la obstrucción. El vaso es implantado quirúrgicamente a corazón abierto.





El alta médica
El momento de enviarlo a su casa depende de muchos factores: su evolución, la adecuación del tratamiento médico, los procedimientos u operaciones que le hemos realizado y las complicaciones que hayan surgido. El alta médica segura es una decisión compleja que pone en la balanza la disminución de los riesgos de su enfermedad a valores aceptables y el beneficio de enviarlo a retomar sus actividades habituales. De ninguna manera indica que usted se haya curado completamente o que su seguimiento médico ha concluido. Tendrá que seguir las indicaciones que oportunamente le daremos, volver a consultar si surgen dudas, ya sea en forma telefónica como personalmente por la guardia de emergencias o los consultorios externos, dependiendo de la urgencia. Tendremos que seguir trabajando juntos para evitar que su enfermedad cardiovascular nos dé nuevas sorpresas o progrese en gravedad.

Antes del alta le daremos en forma detallada los medicamentos que tiene que tomar, la dieta y cuando será la siguiente consulta (ver formulario de alta al final). Le diremos también el tiempo y la forma en que progresará su actividad física:

En su casa
En su trabajo
En su actividad al aire libre
En su actividad deportiva

En su vida sexual

Como regla general debe evitar esfuerzos importantes hasta que mediante una prueba ergométrica (prueba de esfuerzo) se establezca su capacidad funcional. Esto será alrededor de los 60 días luego de su "evento cardiovascular".

Discuta con su médico los aspectos más relevantes de su recuperación, su estado actual, el nombre de la enfermedad que se le ha diagnosticado y su pronóstico a futuro. Siéntase libre en hacer todas las preguntas que desee y es preferible que las piense y las anote durante su internación para hacerlas previo al alta. De cualquier forma, una vez en su casa puede comunicarse con nosotros si surgen nuevas dudas.

Volviendo a la vida cotidiana
La experiencia que usted tuvo fue muy fuerte y es lógico que se sienta ansioso. Trate de ver su enfermedad como una nueva oportunidad que la vida le brinda. Aproveche a modificar aquellas cosas de su estilo de vida que posiblemente lo han llevado a tener este problema cardiovascular (fumar, falta de ejercicio físico, tabaquismo, hipertensión, colesterol, etc.)

Es normal que si usted estuvo mucho tiempo en cama en el hospital, se sienta débil cuando llegue a casa. El daño que su corazón ha sufrido probablemente no sea la razón. Usted se siente así porque los músculos pierden fuerza muy rápidamente cuando está inactivo. Los músculos recuperan esa fuerza con ejercicio, es por eso que su médico le ha indicado un incremento progresivo de su actividad física. Tomará entre 2 a 6 semanas que los músculos se recuperen definitivamente.

Si bien lo que le ha pasado no va a interferir drásticamente en sus actividades cotidianas es necesario que se hagan algunos cambios en el estilo de vida.

Cambios en el "estilo de vida" significa:

* Alimentación adecuada (para colesterol, bajar de peso, comida sana, etc.)
* Ejercicio (adecuado a su edad y a su capacidad)
* Tomar la medicación prescripta, no suspenderla sin indicación
* Controlar su presión arterial
* Controlar su azúcar en sangre
* Controlar su colesterol
* NO fumar (los pacientes cardiovasculares NO pueden fumar nunca más)
* Manejar adecuadamente el estrés psicológico.
* Consejos sobre el cambio en el estilo de vida

Dieta:
Evitar las comidas grasas. Aumentar el consumo de frutas y verduras frescas. Cuidar el consumo de sal en caso de hipertensión o insuficiencia cardíaca. Cuidar el consumo de azúcares en el caso de diabetes. Para mantener un peso saludable, debe comer menos y corregir sus hábitos alimentarios. Las comidas pesadas, ricas en grasas aumentan la demanda de su corazón y eso es algo que usted debe evitar. Es preferible tener más cantidad de comidas livianas que solo tres abundantes en grasas. Una nutricionista le dará una orientación estricta sobre la dieta que usted necesita.

Alcohol:
Si usted no bebía alcohol, no debe comenzar ahora. Se recomienda una sola medida de bebida alcohólica en el día para las mujeres y dos para los hombres. Si usted está tratando de perder peso, recuerde que las bebidas alcohólicas son ricas en calorías. Un vaso de vino tinto por comida es una medida aceptable y saludable.

Ejercicio:
Su médico le indicará el tipo de ejercicios que debe realizar de acuerdo a la evolución de su enfermedad. Probablemente le indique caminatas aeróbicas 40 minutos al menos 3 veces por semana en forma progresiva.

Es importante que los pacientes inicien un programa de ejercicio con estricto seguimiento, esto se denomina Rehabilitación Cardiovascular Programada. En este hospital hay una Unidad de Rehabilitación Cardiovascular, debe hablar con su médico sobre la posibilidad de unirse a estos grupos de trabajo.

Dejar de fumar:
Este es uno de los objetivos más importantes de su recuperación para evitar nuevos problemas cardiovasculares. Si usted siente que necesita ayuda para lograrlo no dude en conversarlo con su médico ya que terapéuticas farmacológicas y ayuda psicológica pueden estar indicadas en su caso. El NO FUMAR debe ser absoluto y no puede conformarse con disminuir la cantidad. Su familia y sus compañeros de trabajo deben ayudarlo en esta tarea. Recuerde que el fumador pasivo (quién no fuma pero que convive en un ambiente de fumadores) tiene también un riesgo cardiovascular elevado.

Hipertensión arterial:
Debe controlar su presión arterial regularmente. Si es alta su médico va a combinar dieta, ejercicio y medicación para bajar esos niveles. El objetivo es mantener sus niveles de presión en 140/90 o si usted tiene insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o diabetes 130/80.

Colesterol:
El colesterol juega un papel muy importante en el funcionamiento del cuerpo pero la porción que no es utilizada se acumula y enferma sus arterias. Hay dos subtipos de colesterol que se miden en la sangre:

LDL colesterol (llamado colesterol malo): Es el colesterol que se acumula en las arterias HDL colesterol (colesterol bueno): Se lleva el colesterol desde las arterias al hígado "limpiándolas".

Para mejorar los niveles de colesterol:

- debe hacer una dieta baja en grasas y colesterol
- aumente su actividad física
- reduzca su peso si esta excedido
El objetivo es mantener sus niveles de colesterol total en menos de 200 y el LDL debajo de 100 y HDL mayor a 40.

Peso:
Es importante que controle su peso, ya que este también es un factor de riesgo. Incorporar una dieta balanceada, reducir las calorías, las grasas y realizar ejercicios son algunas de las pautas para reducir el exceso de peso. El peso aumentado conlleva no sólo el aumento del riesgo cardiovascular sino de desarrollar enfermedades como accidente cerebro vascular, diabetes, artrosis, hipertensión, etc.

Su médico utilizará para ver su peso adecuado medida que se denomina índice de masa corporal (Body Mass Index ó BMI) que relaciona su peso con su altura. Además medirá el diámetro de su cintura. Los valores deseados son BMI < 25 y diámetro de la cintura 100 cm en el hombre o 90 cm en la mujer.

Actividad física que puede desarrollar al alta:
La recomendación final de lo que usted puede hacer en cuanto a esfuerzos estará graduada por los resultados de la prueba de isquemia con ejercicio. Hasta que la misma se realice recomendaremos no realizar actividades que superen los 3 METS (ver tabla).

En el caso de la angina inestable no complicada luego de la semana del alta puede subir de 3 a 5 METS hasta la realización de la prueba.



Conducción de automóviles:
Puede comenzar a manejar a las 2 semanas del evento coronario, la angioplastia y a los cuarenta días luego de una cirugía cardiovascular. Debe hacerlo inicialmente acompañado, evitando situaciones estresantes como horas pico de tránsito, condiciones climáticas adversas, conducción nocturna y altas velocidades.

Volar en aviones comerciales:
A las 2 semanas del evento coronario.

La vuelta al trabajo
Generalmente, entre el 80-90% de las personas que han sufrido un infarto vuelven a su trabajo pleno después de dos o tres meses.

Por supuesto que esto depende de dos puntos importantes:
1- cuanto se ha dañado su corazón
2- cuan demandante es su trabajo

A las 2 semanas luego de un infarto de miocardio es un momento óptimo y seguro para retornar al trabajo. La primer semana debe ser media jornada. Para la angina inestable el período es variable (entre una y dos semanas), discútalo con su médico. Si usted ha sido sometido a una cirugía cardiovascular, recién al mes podrá reintegrarse a su actividad laboral y si la misma demanda esfuerzos físicos, recién luego de la prueba de esfuerzo de control.

NO existe ningún motivo, excepto que su médico puntualmente se lo diga, como para que usted no reasuma sus obligaciones laborales oportunamente. Sin embargo tenga en cuenta el cambio necesario en el manejo del estrés laboral.

Vida sexual

Las relaciones sexuales incrementan la frecuencia respiratoria, cardíaca y elevan la presión arterial exigiendo más al corazón. Usted podrá reasumir su vida sexual en forma progresiva, pero tenga en cuenta que algún grado de disfunción sexual puede aparecer como consecuencia del estrés sufrido, el temor por la exigencia al corazón o la medicación que toma. Recuerde que las demostraciones físicas de amor pueden existir y ser progresivas sin la presión de tener una relación sexual como las que mantenía antes del problema coronario. Será más fácil retornar a una vida sexual plena en la medida que la confianza en sí mismo se acreciente. Una prueba de ejercicio (ergometría) puede ayudar a su médico a decidir el momento y darle confianza para el inicio de las relaciones sexuales. El entrenamiento físico disminuye los cambios cardiovasculares que se producen con el ejerccio y ayudan a retomar la confianza.

Recuerde que el enfermo cardiovascular no es la única víctima de la enfermedad, los familiares también sufren ansiedad y depresión y eso puede generar tensión en las relaciones personales. A menudo, esposos y esposas suelen tener una actitud sobreprotectora y dilatan el retorno del paciente a una actividad normal (y esto incluye la vida sexual). Deben recordar que cumplen un papel sustancial en la recuperación del enfermo no sólo en lo físico sino también en su calidad de vida y el diálogo acerca de las necesidades sexuales y los temores que se presentan son fundamentales en el funcionamiento de la pareja.

Habitualmente pueden reiniciarse las relaciones maritales entre la semana y los 10 días luego del evento coronario o de la angioplastía y tres semanas luego de la cirugía cardiovascular. Elijan para empezar un día rutinario en cuanto a los cuidados de salud, dieta, descanso y toma de medicinas. Estén ambos descansados, sin estrés por otros motivos y en un lugar familiar, tranquilo y sin posibilidad de interrupciones. Espere 2 o tres horas luego de haber comido. Tome la medicación prescripta en la forma habitual. Los primeros tiempos use posiciones sexuales que demanden menor esfuerzo (el paciente abajo o de costado) ya que limitan el incremento de la frecuencia cardíaca y respiratoria y ponen menor exigencia a la herida quirúrgica (si fuera operado del corazón). Si aparecen síntomas cardiovasculares (angina de pecho, mareos, palpitaciones importantes) suspenda la actividad y discuta el tema con su médico.

El uso de sildenafil (conocido como Viagra®) es posible aún luego de un problema coronario. Converse este tema con su médico ya que en determinadas condiciones o asociado a medicamentos puede ser riesgoso.

Visitas al médico
Dentro del mes del alta usted será evaluado más de una vez en forma ambulatoria para ver su evolución. Luego estos intervalos se irán espaciando cada 2 a 4 meses. En esas visitas se le realizará un examen físico, electrocardiogramas, se le solicitarán análisis de control y eventualmente otros estudios para estudiar los daños residuales y la capacidad de recuperación de su corazón. Se le preguntará acerca del cumplimiento de la medicación, los efectos colaterales que la misma le provoque, síntomas que hayan aparecido, cumplimiento de la dieta y los ejercicios programados. No abandone ni cambie las dosis de sus medicamentos sin discutirlo antes con el médico. Probablemente usted deba visitar a su cardiólogo cada 4 a 6 meses por el resto de su vida. Los cambios en su estado de ánimo referidos por usted o por su familia deben ser comentados con el cardiólogo que lo trata. Algún grado de depresión suele aparecer luego de la internación al igual que problemas con el sueño, el desempeño laboral o el rendimiento sexual. No dude en comentarlo.

Medicación
Recordar que toda medicación no debe suspenderse salvo expresa indicación de su médico

Aspirina (Ej. Ecotrin 325 mg): Esta medicación común y barata es una de las más importantes para su recuperación y deberá tomarla de por vida. Disminuye levemente la capacidad de coagulación de la sangre y de ahí deriva su beneficio.

Clopidogrel (ej. Plavix): Esta droga, con acción similar a la aspirina pero más potente, evita la obstrucción aguda de un stent coronario. Debe tomarse sin interrupción durante el año luego de colocado un stent. Suspender esta droga trae riesgo de trombosis aguda del stent. En algunos se recomienda también como droga de prevención.

Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ej. Enalapril, ramipril) o bloqueante del receptor de angiotensina (ej. telmisartan, valsartan): Se usa para tratar la hipertensión arterial, reducir la retención de agua y sal en la insuficiencia cardíaca y protege a la parte del corazón sana, del esfuerzo mayor que debe realizar para compensar a la parte enferma.

Beta bloqueantes (ej. atenolol, carvedilol): Alivia al corazón bloqueando los efectos de la adrenalina evitando que el corazón aumente su frecuencia cardíaca (necesitando más oxigeno), aumente la presión arterial (obligando a hacer mayor esfuerzo) y previniendo las arritmias.

Estatinas (ej. atorvastatina, simvastatina): Reducen el colesterol en la sangre. Se usan cuando no se logra con dieta disminuirlo a los valores deseados. Son muy importantes para prevenir efectos cardiovasculares futuros.

Usted inicia ahora el proceso de recuperación de su problema cardiovascular. Su vida ha cambiado, pero asuma este cambio no como un sacrificio sino como un cambio a una vida más sana. La recuperación implica no sólo el volver al mejor estado posible luego de un evento coronario, sino también evitar que el mismo se repita. Esto se conoce como "prevención secundaria" y en el seguimiento cardiológico por consultorios externos le hablarán sobre ese tema.

10 EVIDENCIAS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA

Los pacientes que han tenido un infarto de miocardio, síndromes coronarios agudos, una angioplastia o cirugía vascular, o enfermedad carotidea o enfermedad vascular periférica se benefician con:

1. Cese absoluto del tabaquismo.

2. Presión arterial < 140/90 mmHg o < 130/80 mmHg en diabetes o insuficiencia renal (tratar inicialmente con -bloqueantes e IECA).

3. Colesterol LDL < 100 mg/dl o < 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo (diabéticos, enfermedad vascular periférica asociada). Esto se logra con dieta apropiada, adición de ácidos grasos -3 y estatinas. Si los triglicéridos > 250 mg asociar fenofibrato o bezafibrato. La asociación de ezetimibe/estatina se encuentra aún bajo evaluación.

4. Realizar actividad física aeróbica (inicialmente caminatas) al menos 45 minutos (lo ideal es una hora) 5 veces por semana. En los pacientes obesos o diabéticos recomendar todos los días.

5. Control del peso: índice de masa corporal entre 18 y 25.

6. Glucemia normal (hemoglobina glicosilada 7%).

7. Usar antiplaquetarios y anticoagulantes:
a. Aspirina 100 mg/día o 325 mg luego de la angioplastia con stent.

b. Clopidogrel 75 mg luego de la angioplastia con stent por un año. Advertencia: la suspensión

transitoria puede ocasionar la trombosis aguda del stent coronario cuando este es del tipo "liberador de droga". c. Acenocumarol en pacientes con fibrilación auricular paroxística, crónica o aneurisma ventricular. RIN entre 2-3.

8. Usar IECA en fracción de eyección 40%, diabetes o hipertensión arterial. Luego del infarto si la fracción de eyección es 40% y hubo insuficiencia cardíaca o el paciente es diabético debe agregarse espironolactona 25 mg. El uso de IECA, o de bloqueantes del receptor de angiotensina cuando hay intolerancia, debe ser considerado en todos los pacientes de prevención secundaria.

9. Usar betabloqueantes en enfermedad coronaria o disfunción ventricular, tengan o no síntomas de insuficiencia cardíaca. Debe considerarse su uso incluso los pacientes con enfermedad vascular periférica o diabetes. En la insuficiencia cardíaca preferir carvedilol, metoprolol o nevibolol. En los diabéticos usar carvedilol o nevibolol debido a su menor efecto metabólico.

10. Vacunar contra la gripe. Especialmente en mayores de 60 años, EPOC o insuficiencia ventricular.

Abandono del tabaco, una decisión actual para un gran beneficio futuro
Dejar de fumar es una decisión saludable que le traerá muchos beneficios a Ud. y a su familia. El 70% de los fumadores quiere dejar la adicción

Lo más importante es no desanimarse frente a las recaídas: el tabaquismo es una enfermedad crónica, y esta comprobado que cuanto más recaídas uno haya dejado atrás, más cerca estás del abandono definitivo.

Muchos beneficios serán inmediatos:

* A los 20 minutos, la presión arterial regresa a su nivel normal, lo mismo que la frecuencia cardiaca y la temperatura de pies y manos.

* A las 8 horas, la respiración es más profunda y una mejor oxigenación pulmonar porque los niveles de monóxido de carbono y oxigeno se normalizan.

* A las 24 horas, diminuye el riesgo de muerte súbita.

Pasadas 48 horas, se normalizan los sentidos del gusto y el olfato.

* A las 72 horas, se normaliza la función respiratoria.

Después del mes, aumenta la capacidad física y se cansará menos en cualquier actividad. * A los 6 meses, se reducen los catarros y molestias de garganta.

Entre 1 y 9 meses, mejora el drenaje branquial y se reduce el riesgo de infecciones. * Al año, es menor el riesgo de trombosis y embolias cerebrales.

* Al año, se reduce a la mitad el riesgo de infarto.

* A los 5 años, el riesgo de padecer infarto se iguala al de las personas que nunca fumaron. * A los 5 años, se reduce a la mitad el riesgo de padecer cáncer de pulmón y 5 años más tarde se iguala al de un no fumador.

*Además de todo ello, dejar el cigarrillo le permitirá no poner en riesgo la salud de su familia o amigos, pues si ellos comparten el ambiente donde Ud. fuma, son fumadores pasivos. Considere también los beneficios económicos que implica esta decisión.

Y recuerde: Hoy es un buen día para dejar de fumar.

Si ya ha tomado la decisión de dejar de fumar, los siguientes consejos podrán ayudarle:

* Busque un motivo, como mejorar su calidad de vida y la salud de sus hijos.
* Fije una fecha para renunciar al cigarrillo y hágalo súbitamente.
* Identifique las situaciones difíciles que lo ponen en riesgo de volver a fumar y trate de evitarlas
* Busque otras formas de relajarse, como disfrutar del aire puro, caminar o hacer ejercicio.
* Tire todos los cigarrillos, ceniceros y encendedores que tenga a su alcance.
* Busque estrategias simples para los momentos en que desea volver a fumar, como salir a caminar, tomar algo, etc.
• Calcule cuanto gasta en cigarrillos y todo lo que podría hacer con ese dinero.
Ante cualquier duda, consulte al equipo de tratamiento del tabaquismo del HUA:

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